上南中学学生开学前14天自我健康管理
健 康 信 息 记 录 表
班 级 |
| 姓 名 |
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| 联系电话 |
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是否属于如下五种情况，请 如实勾选 | 1. 本人被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例 是（ ）否（ ） | 2. 本人与确诊或疑似病例有密切接触 是（ ）否（ ） | 3. 本人过去14天与来自疫情重点地区人员有密切接触 是（ ）否（ ） | 4. 本人过去14天去过疫情重点地区 是（ ）否（ ） | 5. 本人目前有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是（ ）否（ ） |
日 期 | 体温 （℃） | 学生本人身体状况 | 共同居住家庭成员身体状况 |
有无发热（≥37.3℃）、乏力、干咳等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明。 | 有无发热（≥37.3℃）、乏力、干咳等症状？若无，填“无”；若有特殊情况，详细说明。 |
2月8日 |
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2月9日 |
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2月10日 |
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2月11日 |
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2月12日 |
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2月13日 |
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2月14日 |
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2月15日 |
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2月16日 |
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2月17日 |
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2月18日 |
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2月19日 |
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2月20日 |
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2月21日 |
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以此类推 |
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注：1、此表填写时间从2月8日起，至返校当天，每天填写记录；
2、返校当天，请填写完整之后，交给班主任老师。
我们承诺并确认上述表格中的所填写的每一项内容均真实有效，不存在瞒报、谎报、漏报。
学生签名： 家长（监护人）签名：
2021年 月 日